他のカテゴリも表示する

介護保険各種様式(事業者向け)

公開日 2019年2月14日

更新日 2021年1月20日

地域密着型サービス事業者に関する様式

事業所の指定・変更・更新

地域密着型サービス事業所を新規に開設するときや、すでに開設している事業所の届出内容に変更があったとき、指定期間を更新するときには、市へ申請や届出の手続きが必要になります。それぞれの手続きについては、提出書類確認表を参照してください。

提出書類確認表

様式名 ファイル
添付書類一覧 地域密着型サービス等 添付書類一覧[XLSX:16.1KB]
小規模多機能型居宅介護 提出書類確認表(小規模多機能型居宅介護)[DOCX:19.8KB]
認知症対応型共同生活介護

提出書類確認表(認知症対応型共同生活介護)[DOCX:19.7KB]

定期巡回・随時対応型訪問介護看護 提出書類確認表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)[DOCX:19KB]
看護小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護看護小規模多機能型居宅介護看護小規模多機能型居宅介護提出書類確認表(看護小規模多機能型居宅介護) [DOCX:19.8KB]
地域密着型通所介護 提出書類確認表(地域密着型通所介護)[DOCX:18.9KB]

指定申請書等

様式名 ファイル
指定申請書 様式第1号(指定申請書)[XLSX:29.8KB]
変更届出書 様式第2号(変更届出書)[XLSX:22.4KB]
再開届出書 様式第2号の2(再開届出書)[XLSX:20.8KB]
廃止・休止届出書 様式第3号(廃止・休止届出書)[XLSX:23.3KB]
指定辞届出書 様式第4号(指定辞退届出書)[XLSX:22.1KB]
指定更新申請書 様式第5号(指定更新申請書)[XLSX:25KB]

付表

様式名 ファイル
小規模多機能型居宅介護 付表3(小規模多機能型居宅介護事業所)[XLSX:27.6KB]
認知症対応型共同生活介護

付表4(認知症対応型共同生活介護事業所)[XLSX:19.5KB]

定期巡回・随時対応型訪問介護看護 付表7(定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所)[XLSX:18.4KB]
看護小規模多機能型居宅介護 付表8(看護小規模多機能型居宅介護事業所)[XLSX:29.6KB]
地域密着型通所介護 付表9(地域密着型通所介護事業所)[XLSX:14.5KB]

参考様式

様式名 ファイル
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 参考様式1(勤務形態一覧表)[XLS:95.5KB]
管理者の経歴 参考様式2(管理者経歴書)[XLSX:16.6KB]
平面図 参考様式3(平面図)[XLSX:11.3KB]
設備等一覧表 参考様式4(設備等一覧表)[XLSX:11.2KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式5(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)[XLSX:10.2KB]
誓約書 参考様式6(誓約書) 居宅[XLSX:949KB]
介護支援専門員の氏名及びその登録番号 参考様式7(介護支援専門員一覧)[XLSX:10.1KB]
暴力団排除に係る誓約書 参考様式16-2(暴力団排除)[DOC:49.5KB]
サービス費の請求に関する書類

別紙1-3(体制等状況一覧表)[XLSX:55.2KB]

別紙2(体制等に関する届出書)[XLS:56KB]

業務管理体制に係る届出(地域密着型サービスのみ運営の場合) 参考様式8(業務管理体制に係る届出書)[DOC:51.5KB]
指定介護機関(生活保護法)のみなし指定に係る確認書 生活保護法のみなし指定[DOC:46KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表等

様式名 ファイル
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 別紙1-3(体制等状況一覧表)[XLSX:55.2KB]
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別紙2(体制等に関する届出書)[XLS:64.5KB]

地域密着型通所介護事業所等を利用した宿泊サービス

地域密着型通所介護事業所の設備を利用して、夜間に宿泊サービスを提供する場合には、サービス内容についてあらかじめ市へ届け出ることが必要です。
届出には以下の様式を使用してください。

宿泊サービスの実施に関する届出書[DOCX:21.6KB]

 

実地指導

自己点検シート

サービスの種類 自己点検シート 加算点検シート

定期巡回・随時対応型

訪問介護看護

自己点検シート(定期巡回)[PDF:319KB] 加算点検シート(定期巡回)[PDF:307KB]
地域密着型通所介護 自己点検シート(地域密着型通所介護)[PDF:1MB] 加算点検シート(地域密着型通所介護)[PDF:445KB]
看護小規模多機能型居宅介護 自己点検シート(看多機)[PDF:1MB]  
療養通所介護 自己点検シート(療養通所介護)[PDF:2MB]  
認知症対応型共同生活介護 自己点検シート(認知症対応型共同生活介護)[PDF:320KB] 加算点検シート(認知症対応型共同生活介護)[PDF:365KB]

その他

様式名 ファイル
利用者名簿 利用者名簿(地域密着型サービス)[XLS:28KB]



介護職員処遇改善加算/介護職員等特定処遇改善加算

 介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(令和2年3月5日)  

令和3年度の介護職員処遇改善加算等については、例年よりも計画書の提出を遅らせていただいていたところですが、厚生労働省より新たに通知が送付されましたのでお知らせします。
・「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」の送付について(介護保険最新情報Vol.775 令和2年3月5日)介護保険最新情報vol.775[PDF:933KB]
 

令和3年度介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書の提出について

令和3年4月以降に介護職員処遇改善加算等の算定を受けようとする場合、令和3年度分の介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書及び添付書類の提出が必要です。

提出期限・提出方法 
 (1)令和3年4月から本加算の算定を行う場合
   未定 ※提出期限等決まりましたら、改めてお知らせいたします。 
 (2)年度の途中から本加算の算定を行う場合
   算定を受けようとする月の前々月末日まで
 (3)事業所新規指定と同時に算定を開始する場合
   新規指定申請書類と併せて提出

 提出書類
 
 ◎計画書様式2-1、2-2、2-3
   給与規程等の添付書類の提出は不要ですが、指定権者からの求めがあった場合には速やかに提出してください。

 提出様式
  
令和3年度以降の処遇改善加算等に係る計画書様式
  ・別紙様式2_計画_記入例[XLSX:261KB]
  ・別紙様式2_計画_入力用[XLSX:257KB]

ワークシート名 枚数 入力順 (推奨) 提出の要否
はじめに 不要
基本情報入力シート 不要
様式2-1 計画書_総括表 提出
様式2-2 個表_処遇

-(一括申請する事業所数により異なる)

提出

様式2-3 個表_特定

-(一括申請する事業所数により異なる)-(一括申請する事業所数により異なる)

-(一括申請する事業所数により異なる)

提出

令和元年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算実績報告書の提出について

介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算を算定している事業所は、期限までに実績報告書の提出が必要です。

提出期限
  令和2年7月31日(金)

提出様式
 ●
処遇改善加算実績報告書
  ・処遇改善加算実績報告書 記入例[XLSX:57KB]
  ・処遇改善加算実績報告書 入力用[XLSX:44.8KB]
 ●特定処遇改善加算実績報告書
  ・特定処遇改善加算実績報告書 記入例[XLSX:81.1KB]
  ・特定処遇改善加算実績報告書 入力用[XLSX:65KB]


 

居宅介護支援事業者に関する様式

事業所の指定・変更・更新

居宅介護支援事業所を新規に開設するときや、すでに開設している事業所の届出内容に変更があったとき、指定期間を更新するときには、市へ申請や届出の手続きが必要になります。それぞれの手続きについては、提出書類確認表を参照してください。

提出書類確認表

様式名 ファイル
添付書類一覧        地域密着型サービス等 添付書類一覧[XLSX:16.1KB]
居宅介護支援 提出書類確認表(居宅介護支援)[DOCX:21KB]

指定申請書等

様式名 ファイル
指定申請書 様式第1号(指定申請書)[XLSX:29.8KB]
変更届出書 様式第2号(変更届出書)[XLSX:22.4KB]
再開届出書 様式第2号の2(再開届出書)[XLSX:20.8KB]
廃止・休止届出書 様式第3号(廃止・休止届出書)[XLSX:23.3KB]
指定辞届出書 様式第4号(指定辞退届出書)[XLSX:22.1KB]
指定更新申請書 様式第5号(指定更新申請書)[XLSX:25KB]

付表

様式名 ファイル
居宅介護支援 付表10(居宅介護支援事業所)[XLSX:16.5KB]

参考様式

様式名 ファイル
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 参考様式1:勤務形態一覧表[XLS:31.5KB]
管理者の経歴 参考様式2(管理者経歴書)[XLSX:16.6KB]
平面図 参考様式3(平面図)[XLSX:11.3KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式5(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)[XLSX:10.2KB]
誓約書 参考様式6(誓約書) 居宅[XLSX:949KB]
介護支援専門員の氏名及びその登録番号 参考様式7(介護支援専門員一覧)[XLSX:10.1KB]
暴力団排除に係る誓約書 参考様式16-2(暴力団排除)[DOC:49.5KB]
サービス費の請求に関する書類

別紙1:介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[XLS:64.5KB]

別紙2:介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[XLS:42.5KB]

指定介護機関(生活保護法)のみなし指定に係る確認書 生活保護法のみなし指定[DOC:46KB]

加算の算定に関する届出様式

様式名 ファイル
体制等状況一覧表 別紙1:介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[XLSX:13KB]
体制等に関する届出書 別紙2:介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[XLS:42.5KB]
中山間地域等における小規模事業所加算 別紙19:中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書[XLS:41.5KB]
特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算(様式10-2)[XLS:34.5KB]
特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算確認書[DOCX:31.6KB]

特定事業所集中減算

様式名 ファイル
取扱要領 居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算取扱要領[DOCX:36KB]
判定様式 別紙1:特定事業所集中減算判定様式[XLS:87KB]
届出書 別紙2:特定事業所集中減算届出書[XLS:41.5KB]
理由書 別紙3:理由書[DOCX:29KB]
再計算書 別紙4:再計算書[XLS:51KB]
事業者別利用者数 別紙5:居宅介護支援事業者別利用者数[XLS:29KB]
選択に関する理由書 別紙6:居宅サービス事業所の選択に関する理由書[DOCX:16KB]
Q&A Q&A[DOCX:18KB]

お問合せ

高齢者支援課

PDFの閲覧にはAdobe Systems社の無償のソフトウェア「Adobe Acrobat Reader」が必要です。下記のAdobe Acrobat Readerダウンロードページから入手してください。

Adobe Acrobat Readerダウンロード
  • 臼杵市役所臼杵庁舎TEL:0972-63-1111(代表)
  • 臼杵市役所野津庁舎TEL:0974-32-2220(代表)

※直通のダイヤルインや通話料金、電話交換システムに関することは、お問合せページをご覧ください。

このページの
先頭へ戻る