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介護保険各種様式(事業者向け)

公開日 2024年1月17日

更新日 2024年1月11日

地域密着型サービス事業者に関する様式

事業所の指定・変更・更新

 地域密着型サービス事業所を新規に開設するときや、すでに開設している事業所の届出内容に変更があったとき、指定期間を更新するときには、市へ申請や届出の手続きが必要になります。それぞれの手続きについては、提出書類確認表を参照してください。

提出書類確認表

様式名 ファイル
添付書類一覧 地域密着型サービス等 添付書類一覧[XLSX:16.1KB]
小規模多機能型居宅介護 提出書類確認表(小規模多機能型居宅介護)[DOCX:19.8KB]
認知症対応型共同生活介護

提出書類確認表(認知症対応型共同生活介護)[DOCX:19.7KB]

定期巡回・随時対応型訪問介護看護 提出書類確認表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)[DOCX:19KB]
看護小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護看護小規模多機能型居宅介護看護小規模多機能型居宅介護提出書類確認表(看護小規模多機能型居宅介護) [DOCX:19.8KB]
地域密着型通所介護 提出書類確認表(地域密着型通所介護)[DOCX:18.9KB]

指定申請書など

様式名 ファイル
指定申請書 様式第1号(指定申請書)[XLSX:29.8KB]
変更届出書 様式第2号(変更届出書)[XLSX:22.4KB]
再開届出書 様式第2号の2(再開届出書)[XLSX:20.8KB]
廃止・休止届出書 様式第3号(廃止・休止届出書)[XLSX:23.3KB]
指定辞届出書 様式第4号(指定辞退届出書)[XLSX:22.1KB]
指定更新申請書 様式第5号(指定更新申請書)[XLSX:25.4KB]

付 表

様式名 ファイル
小規模多機能型居宅介護 付表3(小規模多機能型居宅介護事業所)[XLSX:27.6KB]
認知症対応型共同生活介護

付表4(認知症対応型共同生活介護事業所)[XLSX:19.5KB]

定期巡回・随時対応型訪問介護看護 付表7(定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所)[XLSX:18.4KB]
看護小規模多機能型居宅介護 付表8(看護小規模多機能型居宅介護事業所)[XLSX:29.6KB]
地域密着型通所介護 付表9(地域密着型通所介護事業所)[XLSX:14.5KB]

参考様式

様式名 ファイル
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 参考様式1(勤務形態一覧表)[XLS:95.5KB]
管理者の経歴 参考様式2(管理者経歴書)[XLSX:16.6KB]
平面図 参考様式3(平面図)[XLSX:11.3KB]
設備等一覧表 参考様式4(設備等一覧表)[XLSX:11.2KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式5(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)[XLSX:10.2KB]
誓約書 参考様式6(誓約書)地域密着[XLSX:2.82MB]
介護支援専門員の氏名及びその登録番号 参考様式7(介護支援専門員一覧)[XLSX:10.1KB]
暴力団排除に係る誓約書 参考様式16-2(暴力団排除)[DOC:49.5KB]
サービス費の請求に関する書類

別紙1-3(体制等状況一覧表)[XLSX:55.2KB]

別紙2(体制等に関する届出書)[XLS:56KB]

業務管理体制に係る届出(地域密着型サービスのみ運営の場合) 参考様式8(業務管理体制に係る届出書)[DOC:51.5KB]
指定介護機関(生活保護法)のみなし指定に係る確認書 生活保護法のみなし指定[DOC:46KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表など

様式名 ファイル
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

別紙1(介護給付費算定に係る体制等状況一覧表)[XLSX:110KB]

別紙1-3(介護給付費算定に係る体制等状況一覧表)[XLSX:98KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別紙2(体制等に関する届出書)[XLSX:37.8KB]
介護給付費算定に係るその他様式 別紙5-2以降(その他様式)[XLSX:319KB]

地域密着型通所介護事業所等を利用した宿泊サービス

 地域密着型通所介護事業所の設備を利用して、夜間に宿泊サービスを提供する場合には、サービス内容についてあらかじめ市へ届け出ることが必要です。
 届出には以下の様式を使用してください。

宿泊サービスの実施に関する届出書[DOCX:21.6KB]


介護職員処遇改善加算/介護職員等特定処遇改善加算/介護職員等ベースアップ等支援加算

  • 「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」の一部改正について
     介護保険最新情報Vol.1133[PDF:2.01MB](令和5年3月1日)

令和4年度 計画書の提出期限・提出方法・提出書類・提出様式について

 令和5年4月以降に介護職員処遇改善加算などの算定を受けようとする場合、令和5年度分の介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書および添付書類の提出が必要です。

提出期限・提出方法 

(1)令和5年4月から本加算の算定を行う場合
  令和5年4月14日(金)

(2)年度の途中から本加算の算定を行う場合
  算定を受けようとする月の前々月末日まで

(3)事業所新規指定と同時に算定を開始する場合
  新規指定申請書類と併せて提出

 提出書類

 下記のとおり、必要書類を提出してください。

提出書類名 様式

〇 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書(別紙様式2-1)

〇 介護職員処遇改善加算(施設・事業所別個表)(別紙様式2-2)

〇 介護職員等特定処遇改善加算(施設・事業所別個表)(別紙様式2-3)

〇介護職員等ベースアップ等支援加算(施設・事業所別個表)(別紙様式2-4)

処遇・特定処遇改善加算計画書(入力用)[XLSX:299KB]
処遇・特定処遇改善加算計画書(記入例)[XLSX:305KB]

令和4年度 実績報告書の提出について

 令和4年度の介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算又は介護職員等ベースアップ等支援加算を算定している事業所は、期限までに実績報告書の提出が必要です。

提出期限

令和5年7月31日(月)

・年度途中で加算の算定を終了した場合は、最終の加算の支払いがあった月の翌々月まで

提出書類

実績報告書様式(処遇改善加算・特定加算・ベースアップ等加算)[XLSX:153KB]

記入例(処遇改善加算・特定加算・ベースアップ等加算)[XLSX:156KB]

<提出先>

  〒875-8501 臼杵市大字臼杵72番1
   地域密着型サービス 臼杵市役所高齢者支援課 介護保険グループ (16番窓口)
   総合事業サービス  臼杵市役所高齢者支援課 高齢者支援グループ(15番窓口)

運営推進会議を活用した評価の実施について

認知症対応型共同生活介護事業所

 認知症対応型共同生活介護事業所については、定期的に(少なくとも年に1回)自己評価及び外部評価を行い、その結果を公表することが義務付けられています。
 外部評価については、従来、県が選定した外部評価機関により実施することとなっていましたが、令和3年度の介護報酬改定により、外部評価機関による実施のほか、運営推進会議での外部評価の実施が可能となりました。

大分県ホームページ

様式(運営推進会議で評価を行う場合)

自己評価・外部評価・運営推進会議活用ツール(別紙2の2)[DOCX:41.8KB]

運営推進会議で評価を行う場合の注意点

「外部評価実施回数の緩和」として、過去に外部評価を5年間継続して実施している事業所であって、かつ、一定の要件を満たす場合は、外部評価の実施回数を2年に1回とすることができますが、運営推進会議を活用した評価を行った場合は、継続年数として数えることはできません。継続年数に算入することができるのは、外部評価機関による評価を行った場合に限られます。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所/小規模多機能型居宅介護事業所/看護小規模多機能型居宅介護事業所

 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所、看護小規模多機能型居宅介護事業所については、事業所が自らその提供するサービスの質の評価として自己評価を行い、これを介護・医療連携推進会議または運営推進会議に報告した上で公表することとなっています。

運営推進会議を活用した評価の実施等について[PDF:101KB]

様式
サービス種類  ファイル
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 自己評価・外部評価評価表(別紙1)[XLSX:20KB]
小規模多機能型居宅介護事業所 スタッフ個別評価(別紙2-1)[DOCX:55.4KB]
事業所自己評価(別紙2-2)[DOCX:57.3KB]
地域からの評価(別紙2-3)[DOCX:36.3KB] 
サービス評価総括表(別紙2-4)[DOCX:13.8KB]
看護小規模多機能型居宅介護事業所

従業者自己評価(別紙3-1)[DOCX:65.5KB]

事業所自己評価(別紙3-2)[DOCX:65.2KB]
運営推進会議における評価(別紙3-3)[DOCX:65.6KB]

居宅介護支援事業者に関する様式

事業所の指定・変更・更新

 居宅介護支援事業所を新規に開設するときや、すでに開設している事業所の届出内容に変更があったとき、指定期間を更新するときには、市へ申請や届出の手続きが必要になります。それぞれの手続きについては、提出書類確認表を参照してください。

提出書類確認表

様式名 ファイル
添付書類一覧        地域密着型サービス等 添付書類一覧[XLSX:16.1KB]
居宅介護支援 提出書類確認表(居宅介護支援)[DOCX:21KB]

指定申請書など

様式名 ファイル
指定申請書 様式第1号(指定申請書)[XLSX:29.8KB]
変更届出書 様式第2号(変更届出書)[XLSX:22.4KB]
再開届出書 様式第2号の2(再開届出書)[XLSX:20.8KB]
廃止・休止届出書 様式第3号(廃止・休止届出書)[XLSX:23.3KB]
指定辞届出書 様式第4号(指定辞退届出書)[XLSX:22.1KB]
指定更新申請書 様式第5号(指定更新申請書)[XLSX:25KB]

付 表

様式名 ファイル
居宅介護支援 付表10(居宅介護支援事業所)[XLSX:16.5KB]

参考様式

様式名 ファイル
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 参考様式1:勤務形態一覧表[XLS:31.5KB]
管理者の経歴 参考様式2(管理者経歴書)[XLSX:16.6KB]
平面図 参考様式3(平面図)[XLSX:11.3KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式5(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)[XLSX:10.2KB]
誓約書 参考様式6(誓約書) 居宅[XLSX:949KB]
介護支援専門員の氏名及びその登録番号 参考様式7(介護支援専門員一覧)[XLSX:10.1KB]
暴力団排除に係る誓約書 参考様式16-2(暴力団排除)[DOC:49.5KB]
サービス費の請求に関する書類

別紙1:介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[XLS:48KB]

別紙3-2:給付費算定に係る体制等状況届出書[XLS:62KB]

指定介護機関(生活保護法)のみなし指定に係る確認書 生活保護法のみなし指定[DOC:46KB]

加算の算定に関する届出様式

様式名 ファイル
体制等状況一覧表 別紙1:介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[XLS:48KB]
体制等に関する届出書 別紙3-2:給付費算定に係る体制等状況届出書[XLS:62KB]
中山間地域等における小規模事業所加算 別紙19:中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書[XLS:41.5KB]
特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算 別紙10-3:特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書[XLS:55.5KB]
特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算確認書[DOCX:31.6KB]
別紙10-4:特定事業所加算(A)に係る届出書[XLS:51KB]
別紙10-5:情報推進機器等の活用等の体制に係る届出書[XLS:49.5KB]

特定事業所集中減算

様式名 ファイル
取扱要領 居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算取扱要領[DOCX:36KB]
判定様式 別紙1:特定事業所集中減算判定様式[XLS:87KB]
届出書 別紙2:特定事業所集中減算届出書[XLS:41.5KB]
理由書 別紙3:理由書[DOCX:29KB]
再計算書 別紙4:再計算書[XLS:51KB]
事業者別利用者数 別紙5:居宅介護支援事業者別利用者数[XLS:29KB]
選択に関する理由書 別紙6:居宅サービス事業所の選択に関する理由書[DOCX:16KB]
Q&A Q&A[DOCX:18KB]

相談内容に関する様式 

介護保険についての相談を保険者に行う際に使用しても構いません。
あくまで任意での様式となります。今までどおり電話でのご相談も可能です。

相談内容提出票[DOC:45KB]

お問合せ

高齢者支援課

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  • 臼杵市役所臼杵庁舎TEL:0972-63-1111(代表)
  • 臼杵市役所野津庁舎TEL:0974-32-2220(代表)

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