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介護保険各種様式（事業者向け）

公開日 2019年2月14日

更新日 2022年7月29日

地域密着型サービス事業者に関する様式

事業所の指定・変更・更新

　地域密着型サービス事業所を新規に開設するときや、すでに開設している事業所の届出内容に変更があったとき、指定期間を更新するときには、市へ申請や届出の手続きが必要になります。それぞれの手続きについては、提出書類確認表を参照してください。

提出書類確認表

様式名 ファイル
添付書類一覧 地域密着型サービス等　添付書類一覧[XLSX：16.1KB]
小規模多機能型居宅介護 提出書類確認表(小規模多機能型居宅介護)[DOCX：19.8KB]
認知症対応型共同生活介護

提出書類確認表(認知症対応型共同生活介護)[DOCX：19.7KB]
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 提出書類確認表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)[DOCX：19KB]
看護小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護看護小規模多機能型居宅介護看護小規模多機能型居宅介護提出書類確認表(看護小規模多機能型居宅介護) [DOCX：19.8KB]
地域密着型通所介護 提出書類確認表(地域密着型通所介護)[DOCX：18.9KB]

指定申請書など

様式名 ファイル
指定申請書 様式第1号(指定申請書)[XLSX：29.8KB]
変更届出書 様式第2号(変更届出書)[XLSX：22.4KB]
再開届出書 様式第2号の2(再開届出書)[XLSX：20.8KB]
廃止・休止届出書 様式第3号(廃止・休止届出書)[XLSX：23.3KB]
指定辞届出書 様式第4号(指定辞退届出書)[XLSX：22.1KB]
指定更新申請書 様式第5号(指定更新申請書)[XLSX：25.4KB]

付　表

様式名 ファイル
小規模多機能型居宅介護 付表3(小規模多機能型居宅介護事業所)[XLSX：27.6KB]
認知症対応型共同生活介護

付表4(認知症対応型共同生活介護事業所)[XLSX：19.5KB]
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 付表7(定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所)[XLSX：18.4KB]
看護小規模多機能型居宅介護 付表8(看護小規模多機能型居宅介護事業所)[XLSX：29.6KB]
地域密着型通所介護 付表9(地域密着型通所介護事業所)[XLSX：14.5KB]

参考様式

様式名 ファイル
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 参考様式1（勤務形態一覧表）[XLS：95.5KB]
管理者の経歴 参考様式2(管理者経歴書)[XLSX：16.6KB]
平面図 参考様式3(平面図)[XLSX：11.3KB]
設備等一覧表 参考様式4(設備等一覧表)[XLSX：11.2KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式5(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)[XLSX：10.2KB]
誓約書 参考様式6(誓約書)地域密着[XLSX：2.82MB]
介護支援専門員の氏名及びその登録番号 参考様式7(介護支援専門員一覧）[XLSX：10.1KB]
暴力団排除に係る誓約書 参考様式16-2(暴力団排除)[DOC：49.5KB]
サービス費の請求に関する書類

別紙1-3(体制等状況一覧表)[XLSX：55.2KB]

別紙2(体制等に関する届出書)[XLS：56KB]
業務管理体制に係る届出（地域密着型サービスのみ運営の場合） 参考様式8(業務管理体制に係る届出書)[DOC：51.5KB]
指定介護機関（生活保護法）のみなし指定に係る確認書 生活保護法のみなし指定[DOC：46KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表など

様式名 ファイル
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

別紙1（介護給付費算定に係る体制等状況一覧表）[XLSX：110KB]

別紙1-3（介護給付費算定に係る体制等状況一覧表）[XLSX：98KB]
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別紙2（体制等に関する届出書）[XLSX：37.8KB]
介護給付費算定に係るその他様式 別紙5-2以降（その他様式）[XLSX：319KB]

地域密着型通所介護事業所等を利用した宿泊サービス

　地域密着型通所介護事業所の設備を利用して、夜間に宿泊サービスを提供する場合には、サービス内容についてあらかじめ市へ届け出ることが必要です。
　届出には以下の様式を使用してください。

宿泊サービスの実施に関する届出書[DOCX：21.6KB]

実地指導

自己点検シート

サービスの種類 自己点検シート 加算点検シート

定期巡回・随時対応型

訪問介護看護

 自己点検シート（定期巡回）[PDF：319KB] 加算点検シート（定期巡回）[PDF：307KB]
地域密着型通所介護 自己点検シート（地域密着型通所介護）[PDF：1MB] 加算点検シート（地域密着型通所介護）[PDF：445KB]
看護小規模多機能型居宅介護 自己点検シート（看多機）[PDF：1MB]  
療養通所介護 自己点検シート（療養通所介護）[PDF：2MB]  
認知症対応型共同生活介護 自己点検シート（認知症対応型共同生活介護）[PDF：320KB] 加算点検シート（認知症対応型共同生活介護）[PDF：365KB]

その他

様式名 ファイル
利用者名簿 利用者名簿(地域密着型サービス)[XLS：28KB]

介護職員処遇改善加算／介護職員等特定処遇改善加算

　令和4年度の介護職員処遇改善加算等については、例年よりも計画書の提出を遅らせていただいていたところですが、厚生労働省より新たに通知が送付されましたのでお知らせします。

  • 「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」の一部改正について（介護保険最新情報Vol.1041　令和4年3月11日）　　介護保険最新情報Vol.1041[PDF：2.29MB]

計画書の提出期限・提出方法・提出書類・提出様式について

　令和4年4月以降に介護職員処遇改善加算等の算定を受けようとする場合、令和4年度分の介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書及び添付書類の提出が必要です。

提出期限・提出方法　

(1)令和4年4月から本加算の算定を行う場合
　　令和4年4月15日（金）

(2)年度の途中から本加算の算定を行う場合
　　算定を受けようとする月の前々月末日まで

(3)事業所新規指定と同時に算定を開始する場合
　　新規指定申請書類と併せて提出

提出先

〒875-8501　臼杵市大字臼杵72番1
　臼杵市高齢者支援課　介護保険グループ（１６番窓口）

 提出書類

　下記のとおり、必要書類を提出してください。
　給与規程などの添付書類の提出は不要ですが、指定権者からの求めがあった場合には速やかに提出してください。

提出書類名 様式

〇 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書（別紙様式2-1）

〇 介護職員処遇改善計画書（施設・事業所別個表）（別紙様式2-2）

〇 介護職員等特定処遇改善計画書（施設・事業所別個表）（別紙様式2-3）

 別紙様式２[XLSX：265KB]

令和3年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算実績報告書の提出について

　介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算を算定している事業所は、期限までに実績報告書の提出が必要です。

提出期限

令和4年7月29日（金）

提出様式

介護職員等ベースアップ等支援加算について

　「コロナ克服・新時代開拓のための経済対策」（令和3年11月19日閣議決定）を踏まえ、令和4年10月以降について臨時の報酬改定を行い、介護職員等の収入を3％程度（月額9,000円程度）引き上げるために新たに創設されました。
　令和4年2月から令和4年9月までの介護職員等支援補助金による賃上げ効果を継続する観点から、処遇改善加算及び特定処遇改善加算に加え、ベースアップ等加算により基本給等の引き上げによる賃金改善を図るための制度です。
　介護職員の処遇改善を行うものであることを十分に踏まえたうえで、他の職種の処遇改善も行うことができる柔軟な運用を認めることとされています。

計画書及び実績報告書の提出期限・提出様式・記入要領について

＜計画書及び実績報告書の提出期限（令和4年度分）＞

（1）計画書
  • 令和4年10月から取得する場合　　　令和4年8月31日（水）まで
  • 令和4年11月以降に取得する場合　　加算を取得しようとする月の前々月の末日まで

※新たに加算を取得する場合や、加算区分を変更する場合は、計画書とは別に「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」（総合事業指定事業者は「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」）の提出が必要です。体制届等の提出期限は、計画書の提出期限とは異なりますので確認の上、必ず期限までにご提出ください。

（2）実績報告書
  • 令和5年7月31日（月）まで
  • 年度途中で加算の算定を終了した場合　　最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日まで 

　※実績報告書については時期が来ましたら改めて通知します。

＜計画書及び実績報告書の様式＞

＜記入要領及び記入例＞

（1）計画書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（2）実績報告書

＜提出先＞

　　〒875-8501　臼杵市大字臼杵72番1
　　　地域密着型サービス　臼杵市役所高齢者支援課　介護保険グループ　（16番窓口）
　　　総合事業サービス　　臼杵市役所高齢者支援課　高齢者支援グループ（15番窓口）
 

居宅介護支援事業者に関する様式

事業所の指定・変更・更新

　居宅介護支援事業所を新規に開設するときや、すでに開設している事業所の届出内容に変更があったとき、指定期間を更新するときには、市へ申請や届出の手続きが必要になります。それぞれの手続きについては、提出書類確認表を参照してください。

提出書類確認表

様式名 ファイル
添付書類一覧　　　　　　　 地域密着型サービス等　添付書類一覧[XLSX：16.1KB]
居宅介護支援 提出書類確認表(居宅介護支援)[DOCX：21KB]

指定申請書など

様式名 ファイル
指定申請書 様式第1号(指定申請書)[XLSX：29.8KB]
変更届出書 様式第2号(変更届出書)[XLSX：22.4KB]
再開届出書 様式第2号の2(再開届出書)[XLSX：20.8KB]
廃止・休止届出書 様式第3号(廃止・休止届出書)[XLSX：23.3KB]
指定辞届出書 様式第4号(指定辞退届出書)[XLSX：22.1KB]
指定更新申請書 様式第5号(指定更新申請書)[XLSX：25KB]

付　表

様式名 ファイル
居宅介護支援 付表10(居宅介護支援事業所)[XLSX：16.5KB]

参考様式

様式名 ファイル
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 参考様式1：勤務形態一覧表[XLS：31.5KB]
管理者の経歴 参考様式2(管理者経歴書)[XLSX：16.6KB]
平面図 参考様式3(平面図)[XLSX：11.3KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式5(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)[XLSX：10.2KB]
誓約書 参考様式6(誓約書) 居宅[XLSX：949KB]
介護支援専門員の氏名及びその登録番号 参考様式7(介護支援専門員一覧）[XLSX：10.1KB]
暴力団排除に係る誓約書 参考様式16-2(暴力団排除)[DOC：49.5KB]
サービス費の請求に関する書類

別紙1：介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[XLS：48KB]

別紙3-2：給付費算定に係る体制等状況届出書[XLS：62KB]
指定介護機関（生活保護法）のみなし指定に係る確認書 生活保護法のみなし指定[DOC：46KB]

加算の算定に関する届出様式

様式名 ファイル
体制等状況一覧表 別紙1：介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[XLS：48KB]
体制等に関する届出書 別紙3-2：給付費算定に係る体制等状況届出書[XLS：62KB]
中山間地域等における小規模事業所加算 別紙19：中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書[XLS：41.5KB]
特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算 別紙10-3：特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書[XLS：55.5KB]
特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算確認書[DOCX：31.6KB]
別紙10-4：特定事業所加算（Ａ）に係る届出書[XLS：51KB]
別紙10-5：情報推進機器等の活用等の体制に係る届出書[XLS：49.5KB]

特定事業所集中減算

様式名 ファイル
取扱要領 居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算取扱要領[DOCX：36KB]
判定様式 別紙1：特定事業所集中減算判定様式[XLS：87KB]
届出書 別紙2：特定事業所集中減算届出書[XLS：41.5KB]
理由書 別紙3：理由書[DOCX：29KB]
再計算書 別紙4：再計算書[XLS：51KB]
事業者別利用者数 別紙5：居宅介護支援事業者別利用者数[XLS：29KB]
選択に関する理由書 別紙6：居宅サービス事業所の選択に関する理由書[DOCX：16KB]
Q&A Q&A[DOCX：18KB]

お問合せ

高齢者支援課

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  • 臼杵市役所臼杵庁舎TEL：0972-63-1111（代表）
  • 臼杵市役所野津庁舎TEL：0974-32-2220（代表）

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