地域密着型サービス事業者に関する様式

事業所の指定・変更・更新

　地域密着型サービス事業所を新規に開設するときや、すでに開設している事業所の届出内容に変更があったとき、指定期間を更新するときには、市へ申請や届出の手続きが必要になります。それぞれの手続きについては、提出書類確認表を参照してください。

提出書類確認表

様式名	ファイル
添付書類一覧	地域密着型サービス等　添付書類一覧[XLSX：15.8KB]
小規模多機能型居宅介護	提出書類確認表（小規模多機能型居宅介護）[DOCX：22.5KB]
認知症対応型共同生活介護	提出書類確認表（認知症対応型共同生活介護）[DOCX：22.4KB]
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	提出書類確認表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）[DOCX：21.5KB]
看護小規模多機能型居宅介護	看護小規模多機能型居宅介護看護小規模多機能型居宅介護看護小規模多機能型居宅介護提出書類確認表（看護小規模多機能型居宅介護）[DOCX：22.5KB]
地域密着型通所介護	提出書類確認表（地域密着型通所介護）[DOCX：21.3KB]

指定申請書など

様式名	ファイル
指定申請書	様式第二号（一）指定申請書[XLSX：28.1KB]
指定更新申請書	様式第二号（二）指定更新申請書[XLSX：27.8KB]
廃止・休止届出書	様式第二号（三）廃止・休止届出書[XLSX：21.7KB]
変更届出書	様式第二号（四）変更届出書[XLSX：21.6KB]
再開届出書	様式第二号（五）再開届出書[XLSX：18.8KB]
指定辞退申請書	様式第二号（六）指定辞退届出書[XLSX：20.1KB]

付　表

様式名	ファイル
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	付表第二号一（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所）[XLSX：22.8KB]
地域密着型通所介護	付表第二号三（地域密着型通所介護事業所）[XLSX：42.9KB]
小規模多機能型居宅介護	付表第二号六（小規模多機能型居宅介護事業所）[XLSX：36.1KB]
認知症対応型共同生活介護	付表第二号七（認知症対応型共同生活介護事業所）[XLSX：26.9KB]
看護小規模多機能型居宅介護	付表第二号十（複合型サービス看多機事業所）[XLSX：36.5KB]

参考様式

様式名	ファイル
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	標準様式1-3勤務表（小規模多機能型居宅介護）[XLSX：174KB] 標準様式1-4勤務表（認知症対応型共同生活介護）[XLSX：174KB] 標準様式1-7勤務表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）[XLSX：148KB] 標準様式1-8勤務表（看護小規模多機能型居宅介護）[XLSX：175KB] 標準様式1-9勤務表（地域密着型通所介護）[XLSX：241KB]
管理者の経歴	標準様式2（管理者経歴書）[XLSX：15KB]
平面図	標準様式3（平面図）[XLSX：10.2KB]
設備等一覧表	標準様式4（設備等一覧表）[XLSX：11.2KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	標準様式5（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要）[XLSX：9.59KB]
誓約書	標準様式6（誓約書）[XLSX：21.3KB]
介護支援専門員の氏名及びその登録番号	標準様式7（当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧）[XLSX：9.18KB]
暴力団排除に係る誓約書	参考様式16-2(暴力団排除)[DOC：49.5KB]
サービス費の請求に関する書類	（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[XLSX：81.5KB] （別紙3-2）体制等に関する届出書[XLSX：24KB]
業務管理体制に係る届出（地域密着型サービスのみ運営の場合）	参考様式8(業務管理体制に係る届出書)[DOC：51.5KB]
指定介護機関（生活保護法）のみなし指定に係る確認書	生活保護法のみなし指定[DOC：46KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表など

様式名	ファイル
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表	（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[XLSX：81.5KB]
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書	（別紙3-2）体制等に関する届出書[XLSX：24KB]
介護給付費算定に係るその他様式	その他様式[XLSX：534KB]

　地域密着型通所介護事業所の設備を利用して、夜間に宿泊サービスを提供する場合には、サービス内容についてあらかじめ市へ届け出ることが必要です。
　届出には以下の様式を使用してください。

宿泊サービスの実施に関する届出書[DOCX：21.6KB]

介護職員等処遇改善加算

事業所向けリーフレット[PDF：319KB]

令和７年度　計画書の提出期限・提出方法・提出書類・提出様式について

　介護職員等処遇改善加算の取得に係る届出は、加算を取得する場合は毎年度、計画書等の提出が必要になります。
下記掲載の関係通知等により算定要件をご確認の上、期日までに計画書の提出をお願いします。新規で加算を取得する場合や、加算の区分に変更が生じる場合は、併せて体制届も提出してください。

提出期限・提出方法　

(1)令和7年4月または5月から本加算の算定を行う場合
　　令和7年4月15日（火）必着

(2)年度の途中から本加算の算定を行う場合
　　算定を受けようとする月の前々月末日まで

(3)事業所新規指定と同時に算定を開始する場合
　　新規指定申請書類と併せて提出

 提出書類

　介護職員等処遇改善加算の各種届出書類の様式は令和7年度版に変更になっています。
（別紙様式２）補助金・加算計画書一体化様式[XLSX：423KB]
【記入例】（別紙様式２）補助金・加算計画書一体様式[XLSX：430KB]

※加算の区分に変更がある場合や新規算定を行う場合には、体制に関する届出をご参照の上、添付してください。

厚生労働省からの通知（令和7年度介護職員等処遇改善加算に関する制度概要など）

令和6年度介護報酬改定により「介護職員処遇改善加算」「介護職員等特定処遇改善加算」「介護職員等ベースアップ等支援加算」が、新加算「介護職員等処遇改善加算」に一本化されました。
詳細は、介護職員の処遇改善（厚生労働省HP）でご確認ください。

「介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和７年度分）」及び「介護職員等処遇改善加算に関するQ＆A（第１版）について」（令和７年２月７日厚生労働省老健局長通知）
介護保険最新情報Vol.1353[PDF：1.71MB]

「介護保険最新情報Vol.1363（介護職員等処遇改善加算及び介護人材確保・職場環境等改善事業に係る「介護職員の処遇改善」ホームページの更新について）」
（令和７年３月７日厚生労働省老健局老人保健課通知）
介護保険最新情報vol.1363[PDF：4.2MB]

＜提出先＞

　　〒875-8501　臼杵市大字臼杵72番1
　　　地域密着型サービス　臼杵市役所高齢者支援課　介護保険グループ　（16番窓口）
　　　総合事業サービス　　臼杵市役所高齢者支援課　高齢者支援グループ（15番窓口）

令和6年度　実績報告書の提出期限・提出書類について

　介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算を取得した介護サービス事業所または介護保険施設は、「各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日まで」に実績報告書を提出することとなっています。
　提出にあたっては、下記注意事項を必ずご確認ください。
※令和６年５月までは「旧３加算」、令和６年６月以降は「新加算」となっています。

提出期限

令和7年7月31日（木）

提出書類

様式３（実績報告書）[XLSX：385KB]
様式３　実績報告書（記入例）[XLSX：410KB]

※令和６年５月までは「旧３加算」、令和６年６月以降は「新加算」とな っており、実績報告書のシートも分かれていますので両方記入ください。
※計算式が含まれているため、入力する部分以外は変更しないようにしてください。
 

＜提出先＞

　　〒875-8501　臼杵市大字臼杵72番1
　　　地域密着型サービス　臼杵市役所高齢者支援課　介護保険グループ　（16番窓口）
　　　総合事業サービス　　臼杵市役所高齢者支援課　高齢者支援グループ（15番窓口）

運営推進会議を活用した評価の実施について

認知症対応型共同生活介護事業所

　認知症対応型共同生活介護事業所については、定期的に（少なくとも年に1回）自己評価及び外部評価を行い、その結果を公表することが義務付けられています。
　外部評価については、従来、県が選定した外部評価機関により実施することとなっていましたが、令和3年度の介護報酬改定により、外部評価機関による実施のほか、運営推進会議での外部評価の実施が可能となりました。

・大分県ホームページ

様式（運営推進会議で評価を行う場合）

自己評価・外部評価・運営推進会議活用ツール（別紙2の2）[DOCX：41.8KB]

運営推進会議で評価を行う場合の注意点

「外部評価実施回数の緩和」として、過去に外部評価を5年間継続して実施している事業所であって、かつ、一定の要件を満たす場合は、外部評価の実施回数を2年に1回とすることができますが、運営推進会議を活用した評価を行った場合は、継続年数として数えることはできません。継続年数に算入することができるのは、外部評価機関による評価を行った場合に限られます。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所／小規模多機能型居宅介護事業所／看護小規模多機能型居宅介護事業所

　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所、看護小規模多機能型居宅介護事業所については、事業所が自らその提供するサービスの質の評価として自己評価を行い、これを介護・医療連携推進会議または運営推進会議に報告した上で公表することとなっています。

運営推進会議を活用した評価の実施等について[PDF：101KB]

様式

サービス種類	ファイル
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所	自己評価・外部評価評価表（別紙１）[XLSX：20KB]
小規模多機能型居宅介護事業所	スタッフ個別評価（別紙2-1）[DOCX：55.4KB] 事業所自己評価（別紙2-2）[DOCX：57.3KB] 地域からの評価（別紙2-3）[DOCX：36.3KB]　 サービス評価総括表（別紙2-4）[DOCX：13.8KB]
看護小規模多機能型居宅介護事業所	従業者自己評価（別紙3-1）[DOCX：65.5KB] 事業所自己評価（別紙3-2）[DOCX：65.2KB] 運営推進会議における評価（別紙3-3）[DOCX：65.6KB]

居宅介護支援事業者に関する様式

事業所の指定・変更・更新

　居宅介護支援事業所を新規に開設するときや、すでに開設している事業所の届出内容に変更があったとき、指定期間を更新するときには、市へ申請や届出の手続きが必要になります。それぞれの手続きについては、提出書類確認表を参照してください。

提出書類確認表

様式名	ファイル
添付書類一覧	地域密着型サービス等　添付書類一覧[XLSX：16.1KB]
居宅介護支援	提出書類確認表(居宅介護支援)[DOCX：21KB]

指定申請書など

様式名	ファイル
指定申請書	様式第二号（一）（指定申請書）[XLSX：29.6KB]
指定更新申請書	様式第二号（二）（指定更新申請書）[XLSX：29.6KB]
廃止・休止届出書	様式第二号（三）（廃止・休止届出書）[XLSX：23.4KB]
変更届出書	様式第二号（四）（変更届出書）[XLSX：23.5KB]
再開届出書	様式第二号（五）（再開届出書）[XLSX：20.6KB]
指定辞退届出書	様式第二号（六）（指定辞退届出書）[XLSX：21.8KB]

付　表

様式名	ファイル
居宅介護支援	付表10(居宅介護支援事業所)[XLSX：16.5KB]

参考様式

様式名	ファイル
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	参考様式1：勤務形態一覧表[XLS：31.5KB]
管理者の経歴	参考様式2(管理者経歴書)[XLSX：16.6KB]
平面図	参考様式3(平面図)[XLSX：11.3KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式5(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)[XLSX：10.2KB]
誓約書	参考様式6(誓約書) 居宅[XLSX：949KB]
介護支援専門員の氏名及びその登録番号	参考様式7(介護支援専門員一覧）[XLSX：10.1KB]
暴力団排除に係る誓約書	参考様式16-2(暴力団排除)[DOC：49.5KB]
サービス費の請求に関する書類	別紙1：介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[XLS：48KB] 別紙3-2：給付費算定に係る体制等状況届出書[XLS：62KB]
指定介護機関（生活保護法）のみなし指定に係る確認書	生活保護法のみなし指定[DOC：46KB]

加算の算定に関する届出様式

様式名	ファイル
体制等状況一覧表	別紙1-1：介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[XLSX：55.9KB]
体制等に関する届出書	（別紙3-2）体制等に関する届出書（令和6年4.5月分）[XLSX：24KB]
中山間地域等における小規模事業所加算	別紙19：中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書[XLS：41.5KB]
特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算	別紙36：特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書[XLSX：29.5KB]
	特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算確認書[DOCX：31.6KB]
	別紙36-2：特定事業所加算（A）に係る届出書[XLSX：28.8KB]
	別紙10-5：情報推進機器等の活用等の体制に係る届出書[XLS：49.5KB]

特定事業所集中減算

様式名	ファイル
取扱要領	居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算取扱要領[DOCX：36KB]
判定様式	別紙1：特定事業所集中減算判定様式[XLS：87KB]
届出書	別紙2：特定事業所集中減算届出書[XLS：41.5KB]
理由書	別紙3：理由書[DOCX：29KB]
再計算書	別紙4：再計算書[XLS：51KB]
事業者別利用者数	別紙5：居宅介護支援事業者別利用者数[XLS：29KB]
選択に関する理由書	別紙6：居宅サービス事業所の選択に関する理由書[DOCX：16KB]
Q&A	Q&A[DOCX：18KB]

介護予防支援事業者に関する様式

事業所の指定

介護予防支援事業所を新規に開設するときは、市へ申請が必要になります。手続きについては、提出書類確認表を参照してください。

提出書類確認表

様式名	ファイル
添付書類一覧	地域密着型サービス等　添付書類一覧[XLSX：15.5KB]
介護予防支援	提出書類確認表（介護予防支援）[DOCX：18.1KB]

 

指定申請書など

 

様式名	ファイル
指定申請書	様式第1号（指定申請書）[XLSX：24.3KB]

付表

様式名	ファイル
介護予防支援	付表11（介護予防支援事業所の指定に係る記載事項）[XLSX：17.4KB]

参考様式

様式名	ファイル
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	参考様式1（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）[XLS：35.5KB]
管理者の経歴	参考様式2（管理者の経歴書）[XLSX：14KB]
平面図	参考様式3（平面図）[XLSX：9.34KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる 措置の概要	参考様式5（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要）[XLSX：10.8KB]
誓約書	参考様式6（誓約書）[XLSX：2.5MB]
介護支援専門員の氏名及びその登録番号	参考様式7（当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧）[XLSX：8.17KB]
暴力団排除に係る誓約書	参考様式16-2（暴力団排除に係る誓約書）[DOC：33.5KB]
サービス費の請求に関する書類	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[XLS：51.5KB]

相談内容に関する様式 

介護保険についての相談を保険者に行う際に使用しても構いません。
あくまで任意での様式となります。今までどおり電話でのご相談も可能です。

相談内容提出票[DOC：45KB]