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総合事業事業所指定関係(事業者向け)

公開日 2019年2月14日

更新日 2024年7月23日

申請書ダウンロード

事業所指定(新規・更新)関係

臼杵市の実施する総合事業のサービス(介護予防訪問・通所介護相当サービス、訪問・通所緩和型サービス)を提供する事業所は、市の指定を受ける必要があります。また、臼杵市以外に所在する事業所で、臼杵市の被保険者(住所地特例者を除く)が事業所を利用する場合、当市の指定を受けることが必要となります。新規指定および更新等の手続については、下記の提出確認書を参考に提出をお願いします。

(注意)

  • 指定(新規・更新)を受けなければ、事業費の請求はできませんので、ご注意ください。
  • 指定申請には手数料が発生します。 新規申請 5,000円  更新申請 3,000円
  • 指定・更新等、手続きの際は必ず事前にご連絡ください。
     

 令和6年度より事業所の新規指定・指定更新の手続きについて(一部変更)

本市の介護予防・日常生活支援総合事業の新規指定、指定更新手続きについて、事業者の事務負担軽減の観点から、介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式(令和5年12月19日厚生労働省告示第311号)が示され、当該様式例に準拠するため、令和6年度以降事業所指定(新規・更新)関係文書変更内容一覧表[DOCX:19.6KB]のとおり一部変更することといたしました。

(参考)介護事業所の指定申請などのウェブ入力・電子申請書の導入、文書標準化について(厚生労働省HP)をご確認ください。

申請書名 備考
1 01提出書類確認表(訪問)[DOCX:24.3KB] 訪問
2 02提出書類確認表(通所)[DOCX:22.9KB] 通所
3 指定申請書 様式第3号(4)[XLSX:30.6KB] 共通様式
4 指定更新申請書 様式第3号(5)[XLSX:26.8KB] 共通様式
5 変更届出書 様式第3号(1)[XLSX:20.4KB] 共通様式
6 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 付表第3号(1)[XLSX:28KB] 訪問
7 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 付表第3号(2)[XLSX:44.1KB] 通所
8 勤務表 訪問型サービス(標準様式1-1)[XLSX:86.5KB]

訪問

勤務表 通所型サービス(標準様式1-2)[XLSX:241KB]

通所

9

介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書(標準様式5)[XLSX:13.3KB] 共通様式
10 暴力団排除に係る誓約事項[DOC:49KB] 共通様式
11 (別紙50)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX:19.6KB] 共通様式
12 (別紙1-4-2)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(令和6年6月以降分)[XLSX:24.4KB] 共通様式
13 指定介護期間(生活保護法)のみなし指定に係る確認書[DOC:43.5KB] 共通様式
14 廃止休止届出書 様式第3号(3)[XLSX:21.2KB] 共通様式
15 再開届出書 様式第3号(2)[XLSX:18.8KB] 共通様式
16 (別紙14-7)サービス提供強化加算に関する届出書[XLSX:15.2KB] 共通様式
17 平面図(標準様式2)[XLSX:10.3KB] 共通様式
18 設備等一覧表(標準様式3)[XLSX:11.2KB] 共通様式
19 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(標準様式4)[XLSX:9.53KB] 共通様式

お問合せ

高齢者支援課
  • 臼杵市役所臼杵庁舎TEL:0972-63-1111(代表)
  • 臼杵市役所野津庁舎TEL:0974-32-2220(代表)

※直通のダイヤルインや通話料金、電話交換システムに関することは、お問合せページをご覧ください。

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