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事業所指定（新規・更新）関係

臼杵市の実施する総合事業のサービス(介護予防訪問・通所介護相当サービス、訪問・通所緩和型サービス)を提供する事業所は、市の指定を受ける必要があります。また、臼杵市以外に所在する事業所で、臼杵市の被保険者(住所地特例者を除く）が事業所を利用する場合、当市の指定を受けることが必要となります。新規指定および更新等の手続については、下記の提出確認書を参考に提出をお願いします。

（注意）

• 指定（新規・更新）を受けなければ、事業費の請求はできませんので、ご注意ください。
• 指定申請には手数料が発生します。　新規申請　5,000円　　更新申請　3,000円
• 指定・更新等、手続きの際は必ず事前にご連絡ください。

申請書名		備考
1	提出書類確認表（訪問）[DOCX：21KB]	訪問
2	提出書類確認表（通所）[DOCX：19.6KB]	通所
3	(様式第1号)新規指定申請書[DOCX：18.2KB]	共通様式
4	(様式第4号)指定更新申請書[DOCX：15.3KB]	共通様式
5	(様式第６号)指定内容変更届出書[DOCX：18.8KB]	共通様式
6	通所型サービスに係る記載事項(様式第1号付表2)[XLSX：30.7KB]	通所
7	訪問型サービスに係る記載事項(様式第1号付表1）[XLSX：27.6KB]	訪問
8	従業者の勤務体制及び勤務形態[XLS：129KB]	共通様式
9	介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書[DOCX：20KB]	共通様式
10	暴力団排除に係る誓約事項[DOC：49KB]	共通様式
11	（様式4）事業費算定に係る体制等に関する届出書[XLS：54.5KB]	共通様式
12	（別紙1-4）事業算定に係る体制等状況一覧表[XLS：52KB]	共通様式
13	指定介護期間（生活保護法）のみなし指定に係る確認書[DOC：43.5KB]	共通様式
14	（様式第7号）事業者廃止・変更届出書[DOCX：17.7KB]
15	（様式第8号）事業者再開届出書[DOCX：17.5KB]
16	（別紙29）サービス提供体制強化加算に関する届出書[XLS：80.5KB]