公開日 2019年2月14日
更新日 2020年5月19日
申請書ダウンロード
事業所指定(新規・更新)関係
臼杵市の実施する総合事業のサービス(介護予防訪問・通所介護相当サービス、訪問・通所緩和型サービス)を提供する事業所は、市の指定を受ける必要があります。また、臼杵市以外に所在する事業所で、臼杵市の被保険者(住所地特例者を除く)が事業所を利用する場合、当市の指定を受けることが必要となります。新規指定および更新等の手続については、下記の提出確認書を参考に提出をお願いします。
(注意)
- 指定(新規・更新)を受けなければ、事業費の請求はできませんので、ご注意ください。
- 指定申請には手数料が発生します。 新規申請 5,000円 更新申請 3,000円
- 指定・更新等、手続きの際は必ず事前にご連絡ください。
申請書名 | 備考 | |
---|---|---|
1 | 提出書類確認表(訪問)[DOCX:21KB] | 訪問 |
2 | 提出書類確認表(通所)[DOCX:19.6KB] | 通所 |
3 | (様式第1号)新規指定申請書[DOCX:18.2KB] | 共通様式 |
4 | (様式第4号)指定更新申請書[DOCX:15.3KB] | 共通様式 |
5 | (様式第6号)指定内容変更届出書[DOCX:18.8KB] | 共通様式 |
6 | 通所型サービスに係る記載事項(様式第1号付表2)[XLSX:30.7KB] | 通所 |
7 | 訪問型サービスに係る記載事項(様式第1号付表1)[XLSX:27.6KB] | 訪問 |
8 | 従業者の勤務体制及び勤務形態[XLS:129KB] | 共通様式 |
9 | 介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書[DOCX:20KB] | 共通様式 |
10 | 暴力団排除に係る誓約事項[DOC:49KB] | 共通様式 |
11 | (様式4)事業費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX:20.2KB] | 共通様式 |
12 | (別紙1-4)事業算定に係る体制等状況一覧表[XLSX:18.5KB] | 共通様式 |
13 | 指定介護期間(生活保護法)のみなし指定に係る確認書[DOC:43.5KB] | 共通様式 |
14 | (様式第7号)事業者廃止・変更届出書[DOCX:17.7KB] | |
15 | (様式第8号)事業者再開届出書[DOCX:17.5KB] |
お問合せ
高齢者支援課