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総合事業の各種様式(利用者向け)

公開日 2019年2月14日

更新日 2020年6月23日

申請書ダウンロード

介護予防・日常生活支援総合事業
  申請書名 説明
1 総合事業申請書(第11号様式)[DOCX:20KB]

事業対象者として新規に申請を行う場合、必要となります。

2 ケアマネジメント依頼届出書[XLSX:15.7KB] 事業対象者として新規に申請する場合、必要となります。
3

総合事業アセスメントシート[XLSX:37.5KB]

 ※令和2年4月より必須

事業対象者として新規および更新の際、必ず提出が必要となります。
4 総合事業 被保険者証等再交付申請書[PDF:14KB] 介護保険の被保険者証、決定通知書などの再交付申請書
5 総合事業 支給区分限度額区分変更申請書[PDF:18KB] 総合事業で利用しているサービスの一時的な区分支給限度額の変更申請書

お問合せ

高齢者支援課

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  • 臼杵市役所臼杵庁舎TEL:0972-63-1111(代表)
  • 臼杵市役所野津庁舎TEL:0974-32-2220(代表)

※直通のダイヤルインや通話料金、電話交換システムに関することは、お問合せページをご覧ください。

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