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介護保険各種様式

公開日 2019年2月14日

更新日 2021年6月10日

申請書ダウンロード

介護保険の認定を受ける際や、サービスを利用する際に必要となる様式を掲載しています。

番号 申請書名 注意事項
1 要介護認定申請書（様式第7号）[DOCX：28.7KB]
※要介護や要支援の新規・更新認定申請書		 -
2 介護保険　要介護認定・要支援認定区分変更申請書（様式第8号）[DOCX：22.8KB]
※要介護や要支援の認定区分変更申請書		 -
3 介護認定調査連絡票[XLSX：23.2KB]
※介護認定申請時に併せて提出してください		 -
4 閲覧申請書[DOC：38KB]
※要介護認定等資料の閲覧申請書		 -
5 閲覧資料準備依頼書[PDF：123KB] 野津庁舎にて閲覧を希望する場合は事前に高齢者支援課宛FAXのうえ来庁下さい。
6 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（様式第14号）[DOCX：30.9KB]
※ケアプランの作成依頼（変更）届出書		 -
7 被保険者証等再交付申請書[PDF：21.5KB]
※介護保険証の再交付申請書		 -
8 高額介護サービス費支給申請書[DOCX：18.9KB]
※高額介護サービス費の支給申請書		 -
9 申請取下書[XLSX：15.4KB]
※要介護・要支援認定の取下げ申請書		 -
10

Ｒ３　介護保険負担限度額認定申請書[PDF：127KB]

Ｒ２　介護保険負担限度額認定申請書[PDF：120KB]
両面印刷してお使いください
※自己負担限度額の認定申請

Ｒ３　介護保険負担限度額認定申請書（記入例）[PDF：222KB]

Ｒ２　介護保険負担限度額認定申請書（記入例）[PDF：161KB]

 

 
11 -
12 様式第12号　福祉用具購入費支給申請書[PDF：106KB]
※福祉用具の購入費用支給申請書		 -
13 【様式イ】軽度者に係る福祉用具貸与の確認申出書[XLS：35.5KB]
※特例で福祉用具をレンタル利用する際に必要な申出書		 以下状態に該当する場合、提出は不要です。
  • 車いす・・・日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められる場合
  • 移動用リフト・・・生活環境において段差の解消が特に必要と認められる場合
※適正な使用であるか判断に迷う場合は、市に確認を申し出てください。
14 【様式ウ】軽度者に係る福祉用具貸与の確認申出書[XLS：38KB]
※特例で福祉用具をレンタル利用する際に必要な申出書		 -
15 軽度者に係る福祉用具貸与の医学的所見（様式例）[PDF：606KB]
両面印刷してお使いください		 -

16

 軽度者_福祉用具貸与の確認書類について[DOCX：17.5KB]

-
17

短期入所サービス超過利用協議書__[DOC：69KB]

両面印刷してお使いください

 -
18

同居家族等がいる場合の生活援助の算定確認表について [XLS：41.5KB]]

両面印刷してお使いください

 -
19 介護保険施設入所・退所連絡票[DOCX：14KB] -

お問合せ

高齢者支援課

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  • 臼杵市役所臼杵庁舎TEL：0972-63-1111（代表）
  • 臼杵市役所野津庁舎TEL：0974-32-2220（代表）

※直通のダイヤルインや通話料金、電話交換システムに関することは、お問合せページをご覧ください。

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