公開日 2019年2月14日
更新日 2020年12月24日
申請書ダウンロード
介護保険の認定を受ける際や、サービスを利用する際に必要となる様式を掲載しています。
番号 | 申請書名 | 注意事項 |
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1 | 要介護認定申請書(様式第7号)[DOC:64KB] ※要介護や要支援の新規・更新認定申請書 |
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2 | 要介護認定区分変更申請書(様式第8号)[DOCX:23.6KB] ※要介護や要支援の認定区分変更申請書 |
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3 | 介護認定調査連絡票[XLSX:23.2KB] ※介護認定申請時に併せて提出してください |
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4 | 閲覧申請書[DOC:38KB] ※要介護認定等資料の閲覧申請書 |
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5 | 閲覧資料準備依頼書[PDF:123KB] | 野津庁舎にて閲覧を希望する場合は事前に高齢者支援課宛FAXのうえ来庁下さい。 |
6 | 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書[PDF:33.3KB] ※ケアプランの作成依頼(変更)届出書 |
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7 | 被保険者証等再交付申請書[PDF:21.5KB] ※介護保険証の再交付申請書 |
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8 | 高額介護サービス費支給申請書[DOCX:18.9KB] ※高額介護サービス費の支給申請書 |
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9 | 申請取下書[XLSX:15.4KB] ※要介護・要支援認定の取下げ申請書 |
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10 | R2 介護保険負担限度額認定申請書[PDF:120KB] 両面印刷してお使いください ※自己負担限度額の認定申請 |
R2 介護保険負担限度額認定申請書(記入例)[PDF:161KB] |
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12 | 様式第12号 福祉用具購入費支給申請書[PDF:106KB] ※福祉用具の購入費用支給申請書 |
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13 | 【様式イ】軽度者に係る福祉用具貸与の確認申出書[XLS:35.5KB] ※特例で福祉用具をレンタル利用する際に必要な申出書 |
以下状態に該当する場合、提出は不要です。
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14 | 【様式ウ】軽度者に係る福祉用具貸与の確認申出書[XLS:38KB] ※特例で福祉用具をレンタル利用する際に必要な申出書 |
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15 | 軽度者に係る福祉用具貸与の医学的所見(様式例)[PDF:606KB] 両面印刷してお使いください |
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16 |
軽度者_福祉用具貸与の確認書類について[DOCX:17.5KB] |
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17 |
両面印刷してお使いください |
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18 |
同居家族等がいる場合の生活援助の算定確認表について [XLS:41.5KB]] 両面印刷してお使いください |
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19 | 介護保険施設入所・退所連絡票[DOCX:14KB] | - |
お問合せ
高齢者支援課
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