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介護保険各種様式(ケアマネジャー向け)

公開日 2019年2月14日

更新日 2019年2月28日

申請書ダウンロード

介護保険の認定を受ける際や、サービスを利用する際に必要となる様式を掲載しています。

番号 申請書名 注意事項
1 要介護認定申請書(様式第7号)[DOC:64KB]
※要介護や要支援の新規・更新認定申請書
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2 要介護認定区分変更申請書(様式第8号)[DOCX:23.6KB]
※要介護や要支援の認定区分変更申請書
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3 介護認定調査連絡票[XLSX:23.2KB]
※介護認定申請時に併せて提出してください
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4 閲覧申請書[PDF:40.9KB]
※要介護認定等資料の閲覧申請書
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5 閲覧資料準備依頼書[PDF:123KB] 野津庁舎にて閲覧を希望する場合は事前に高齢者支援課宛FAXのうえ来庁下さい。
6 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書[PDF:33.3KB]
※ケアプランの作成依頼(変更)届出書
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7 被保険者証等再交付申請書[PDF:21.5KB]
※介護保険証の再交付申請書
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8 高額介護サービス費支給申請書[PDF:38.1KB]
※高額介護サービス費の支給申請書
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9 申請取下書[PDF:85.4KB]
※要介護・要支援認定の取下げ申請書
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10 (30年変更)介護保険負担限度額認定申請書[PDF:123KB]
両面印刷してお使いください
※自己負担限度額の認定申請
(記入例)介護保険負担限度額認定申請書[PDF:214KB]
11 -
12 様式第12号 福祉用具購入費支給申請書[PDF:106KB]
※福祉用具の購入費用支給申請書
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13 【様式イ】軽度者に係る福祉用具貸与の確認申出書[PDF:84.6KB]
※特例で福祉用具をレンタル利用する際に必要な申出書
以下状態に該当する場合、提出は不要です。
  • 車いす・・・日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められる場合
  • 移動用リフト・・・生活環境において段差の解消が特に必要と認められる場合
※適正な使用であるか判断に迷う場合は、市に確認を申し出てください。
14 【様式ウ】軽度者に係る福祉用具貸与の確認申出書[PDF:108KB]
※特例で福祉用具をレンタル利用する際に必要な申出書
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15 軽度者に係る福祉用具貸与の医学的所見(様式例)[PDF:606KB]
両面印刷してお使いください
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お問合せ

高齢者支援課
TEL:(0972)86-2707

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  • 臼杵市役所臼杵庁舎TEL:0972-63-1111(代表)
  • 臼杵市役所野津庁舎TEL:0974-32-2220(代表)

※直通のダイヤルインや通話料金、電話交換システムに関することは、お問合せページをご覧ください。

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