公開日 2019年2月14日
更新日 2019年2月28日
申請書ダウンロード
介護保険の認定を受ける際や、サービスを利用する際に必要となる様式を掲載しています。
| 番号 | 申請書名 | 注意事項 |
|---|---|---|
| 1 | 要介護認定申請書（様式第7号）[DOC：64KB] ※要介護や要支援の新規・更新認定申請書 |
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| 2 | 要介護認定区分変更申請書（様式第8号）[DOCX：23.6KB] ※要介護や要支援の認定区分変更申請書 |
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| 3 | 介護認定調査連絡票[XLSX：23.2KB] ※介護認定申請時に併せて提出してください |
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| 4 | 閲覧申請書[PDF：40.9KB] ※要介護認定等資料の閲覧申請書 |
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| 5 | 閲覧資料準備依頼書[PDF：123KB] | 野津庁舎にて閲覧を希望する場合は事前に高齢者支援課宛FAXのうえ来庁下さい。 |
| 6 | 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書[PDF：33.3KB] ※ケアプランの作成依頼（変更）届出書 |
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| 7 | 被保険者証等再交付申請書[PDF：21.5KB] ※介護保険証の再交付申請書 |
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| 8 | 高額介護サービス費支給申請書[PDF：38.1KB] ※高額介護サービス費の支給申請書 |
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| 9 | 申請取下書[PDF：85.4KB] ※要介護・要支援認定の取下げ申請書 |
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| 10 | （30年変更）介護保険負担限度額認定申請書[PDF：123KB] 両面印刷してお使いください ※自己負担限度額の認定申請 |
（記入例）介護保険負担限度額認定申請書[PDF：214KB] |
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| 12 | 様式第12号 福祉用具購入費支給申請書[PDF：106KB] ※福祉用具の購入費用支給申請書 |
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| 13 | 【様式イ】軽度者に係る福祉用具貸与の確認申出書[PDF：84.6KB] ※特例で福祉用具をレンタル利用する際に必要な申出書 |
以下状態に該当する場合、提出は不要です。
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| 14 | 【様式ウ】軽度者に係る福祉用具貸与の確認申出書[PDF：108KB] ※特例で福祉用具をレンタル利用する際に必要な申出書 |
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| 15 | 軽度者に係る福祉用具貸与の医学的所見（様式例）[PDF：606KB] 両面印刷してお使いください |
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お問合せ
高齢者支援課
TEL：(0972)86-2707
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