介護保険各種様式(ケアマネジャー向け)

公開日 2018年5月2日

申請書ダウンロード

介護保険の認定を受ける際や、サービスを利用する際に必要となる様式を掲載しています。

番号 申請書名 注意事項
1 要介護認定申請書(様式第7号)[DOC:64KB]
※要介護や要支援の新規・更新認定申請書
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要介護認定区分変更申請書(様式第8号)[DOCX:24KB]
※要介護や要支援の認定区分変更申請書
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介護認定調査連絡票[XLSX:23KB]

※介護認定申請時に併せて提出してください

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閲覧申請書[PDF:41KB]
※要介護認定等資料の閲覧申請書
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居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書[PDF:33KB]
※ケアプランの作成依頼(変更)届出書
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被保険者証等再交付申請書[PDF:22KB]
※介護保険証の再交付申請書
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高額介護サービス費支給申請書[PDF:38KB]
※高額介護サービス費の支給申請書
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申請取下書[PDF:85KB]
※要介護・要支援認定の取下げ申請書
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(30年変更)介護保険負担限度額認定申請書[PDF:123KB]
 両面印刷してお使いください
※自己負担限度額の認定申請

(記入例)介護保険負担限度額認定申請書[PDF:214KB]
10

住宅改修費支給兼施工承認(変更)申請書ほか[PDF:776KB]
※住宅改修費の支給申請時に必要な書類一式

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11

福祉用具購入費支給申請書[PDF:81KB]
※福祉用具の購入費用支給申請書

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12 【様式イ】軽度者に係る福祉用具貸与の確認申出書_[PDF:85KB]
※特例で福祉用具をレンタル利用する際に必要な申出書

以下状態に該当する場合、提出は不要です。
〇車いす・・・日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められる場合
〇移動用リフト・・・生活環境において段差の解消が特に必要と認められる場合
※適正な使用であるか判断に迷う場合は、市に確認を申し出てください。

13 【様式ウ】軽度者に係る福祉用具貸与の確認申出書_[PDF:108KB]
※特例で福祉用具をレンタル利用する際に必要な申出書
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14 軽度者に係る福祉用具貸与の医学的所見(様式例)[PDF:606KB]
 両面印刷してお使いください
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お問合せ

高齢者支援課
(内線1155・臼杵庁舎)

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  • 臼杵市役所臼杵庁舎TEL:0972-63-1111(代表)
  • 臼杵市役所野津庁舎TEL:0974-32-2220(代表)

※直通のダイヤルインや通話料金、電話交換システムに関することは、お問合せページをご覧ください。