母子手帳の紛失などで予防接種歴が確認できず、新たな接種の際に『予防接種の記録』が必要な方へ『予防接種の記録』を交付いたします。

交付条件

対象者

小学生以上で母子手帳の紛失、汚損・破損などにより予防接種の履歴が確認できず、新たな接種の際に『予防接種の記録』が必要な方
※未就学児で母子手帳を紛失などされた方については、『予防接種の記録』ではなく、子ども子育て課にて『母子手帳』を再交付いたします。母子手帳交付についてはコチラ

交付内容

母子手帳に記載される予防接種の項目において、臼杵市に住民票がある期間内で接種した予防接種の記録のみ表示されます。
※注意※
臼杵市が保有している接種記録のため、任意接種や昭和６３年より以前の接種については、記録がない場合がございます。ご了承ください。

【交付するページのイメージ画像】

申請方法

ＷＥＢ申請

『予防接種の記録 交付申請フォーム』にアクセスし、必要事項を入力し送信してください。
※本人確認書類の写真が必要になります。(運転免許証、保険証など)
申請フォームはコチラ

窓口申請

臼杵市役所 保険健康課 １４番窓口にお越しください。
窓口にて上記の申請フォームに入力いたします。

交付方法

窓口交付

臼杵市役所 保険健康課 １４番窓口にてお渡しいたします。

郵送交付

『返信用封筒』を臼杵市保険健康課までお送りください。

返信用封筒について

●自分が住民登録している住所を記載し、切手を貼ったものをご用意ください。（返送先は原則、住民登録地に限ります。）
※速達等での返送を希望される方はあらかじめ速達等分の郵便切手を封筒に貼ってお送りください。

【返信用封筒の大きさ】

●Ａ５サイズのファイル（165ｍｍ×220ｍｍ×200ｍｍ）が入る封筒

【切手】

●定形外郵便物の規格内　50ｇ以内の料金
　郵便料金：郵便局のホームページにてご確認ください。郵便料金のページ

【返信用封筒の送付先】

875-8501
大分県臼杵市大字臼杵７２番１
臼杵市役所 保険健康課 医療福祉政策グループ
予防接種担当宛