臼杵市に住民登録をしている人が、出産・病気などによる里帰りや学業などの事情により、県外で定期予防接種を受けるには、「予防接種依頼書」必要です。
また、県外の医療機関で定期の予防接種を受けた場合の接種費用については、医療機関の窓口で全額自己負担していただき、そのあと、臼杵市への申請により接種費用をお返しします。（臼杵市が定める上限額の範囲内）

1. 県外で予防接種を受ける前の手続き
2. 県外で予防接種を受けた後の手続き

手続きの流れ

１ 予防接種依頼書の発行申請

県外で予防接種を受ける前に、下記の申請フォームもしくは臼杵市保険健康課の窓口により「予防接種依頼書」の発行申請を行います。

予防接種依頼書の発行申請手続き

１．申請フォームはコチラ→予防接種依頼書発行申請フォーム(県外での接種希望の方)

２．臼杵市保険健康課　１４番窓口→様式：予防接種依頼書発行申請書

２ 県外の医療機関を受診

1. 臼杵市より「予防接種依頼書」を発行し、県外の医療機関などへ予防接種の依頼を行います。
2. 臼杵市の担当者より、申請者へ県外の医療機関で接種可能となった旨、ご連絡をいたします。
3. 県外の医療機関へ予防接種の予約をし、受診します。
4. 予防接種後は、予診票を医療機関から受け取り、全額自費でお支払いをお願いいたします。

　※領収書は必ず保管してください。

３ 予防接種費用の払い戻し(償還払い)について

償還払いは、臼杵市保険健康課の窓口にて手続きできます。

払い戻しの対象者

下記のいずれにも該当する人です。

• 接種日に臼杵市に住民登録をしている人
• 臼杵市から「予防接種実施依頼書」の交付を受けている人

必要書類

• 定期予防接種費用償還払い申請書[PDF：134KB]（窓口にも用意しております）
• 領収書
• 予診票
• 母子健康手帳　または　予防接種済証
• 預金通帳など振込先の口座番号ができるもの（申請者と口座名義人が異なる場合には委任状が必要となります）
• 印鑑（申請者の本人確認ができる場合は不要）

申請期限

接種日から起算して１年間