令和7年7月28日に行った救急出動において、機械的心肺蘇生装置の人工呼吸機能が作動しているか確認せずに搬送を行った事案が発生しました。
本件では、搬送対象者が亡くなられましたが、医師の診断により当該動作未確認と死亡との因果関係は認められませんでした。しかしながら、臼杵市消防本部としましては、このような事案の発生は誠に遺憾であり、早急に事案の検証および対策を実施し、再発防止に努めてまいります。

1．通報を受けた日時

令和7年7月28日（月）09時09分

2．出動場所

臼杵市内中心部

3．通報内容

70代女性が心肺停止状態。
冷たくなっている。
かかりつけ医療機関からの通報。

4．概要

救急隊が現場到着し女性の心肺停止を確認後、直ちに気道確保及び心肺蘇生を行った。その後、機械的心肺蘇生装置を装着し、継続して心臓マッサージ処置を実施しながら搬送を開始したものの、人工呼吸機能の作動確認を怠ったままであった。搬送先医療機関に到着後、医師から人工呼吸機能が作動していないことを指摘された。

5．原因

隊員が、人工呼吸機能が自動で作動しているものと思い込み、確認を怠ったもの。

6．ご遺族への対応

発生日翌日、女性のご遺族に謝罪するとともに、上記活動内容の説明を行い、了解を得た。

7．再発防止策

（１）操作手順を本件装置に詳細に表示するとともに、人工呼吸機能が必ず自動作動するよう設定を統一、救急隊以外が触れないよう保管場所を変更する。

（２）活動マニュアルの研修や資器材取扱訓練を実施し、迅速確実な操作を再徹底、救急隊全員が協力して複数の視点で複数回の確認を徹底する。

問合せ

臼杵市消防本部　警防課
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ＴＥＬ：0972-62‐2303　ＦＡＸ：0972-62‐3650