令和6年3月31日以前に接種した新型コロナワクチンの接種記録を公的に証明するものとして、接種証明書を発行しています。
※電子交付（スマートフォン専用アプリ）及びコンビニ交付は、令和6年3月31日をもって終了しました。
※電子交付（スマートフォン専用アプリ）で発行済みの接種証明書の閲覧は引き続き可能です。（自動では削除されません）

（１）【国内用】国内で使用する接種証明書（書面版）
（２）【海外用】海外で使用する接種証明書（書面版）
（３）申請書ダウンロード

すでにお持ちではありませんか？（接種記録書・接種済証）

新型コロナウイルスのワクチンを接種した方は接種券に付属する「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証」または、「新型コロナワクチン接種記録書」をもって、ワクチン接種の事実を示すことができます。
予防接種済証または接種記録書をお持ちの方は、基本的に接種証明書の申請の必要はございません。

▼いずれかの書類をお持ちの方は、申請不要です▼

※予防接種済証（臨時）に記載のある「臨時」とは、この度の新型コロナワクチン予防接種が予防接種法上の「臨時接種」にあたることを表す意味合いで記載されています。予防接種済証が、臨時のものという意味ではありませんので、引き続きワクチン接種の事実を示す書類としてご利用できます。

書面交付（窓口・郵送）

（１）【国内用】国内で使用する接種証明書（書面版）

発行するもの

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書【国内用】
※接種記録に不備がある場合、発行は後日となります。

対象者

ワクチン接種日時点で臼杵市に住民票のあった方で、予防接種済証または接種記録書を紛失された方もしくは接種日に誤記載がある方等

必要書類等

1. 申請書
2. 本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等）
   
   ＜ご持参いただくと発行がスムーズになる書類（紛失した場合を除く）＞
3. 接種券（接種券番号がわかるもの）
4. 接種証明書類（接種済証、接種記録書）

　＜場合により必要な書類＞
5. 郵送で受取りの場合　返信用封筒（切手の貼付、返送先の記載必須）
　※原則、住民票のある住所地（住民登録地）へ送付します。
　※やむを得ず住民登録地以外に返送を希望される場合は、請求者が返送希望先にお住まいであることが確認できる書類（例：消印付郵便物、公共料金の請求書 等の写し）を同封してください。

6. 代理人の場合　　委任状（原則、申請者の名前は自署願います。）※代理人の本人確認書類（マイナンバーカード等）が必要です。

申請方法

1.窓口

下記窓口まで必要書類をお持ちください。

2.郵送　　

•  赤字で「新型コロナワクチン接種証明書交付申請書在中」と記載し、下記窓口へ郵送してください。
•  必要書類（申請書、委任状以外は写し）と返信用封筒（切手の貼付、返送先の記載必須）を同封してください。　

窓口・書類の郵送先

〒875-8501
大分県臼杵市大字臼杵７２番１（臼杵市役所1階14番窓口）
臼杵市役所 保険健康課 医療福祉政策グループ

注意事項

•  国内向けの証明を選択された場合、海外渡航には使用できません。
•  証明書の発行に手数料はかかりません。
•  接種の事実を確認する必要がある場合、発行するまで一定期間を要します。
•  書類に不備がある場合、追加の書類をお願いする場合があります。
•  接種記録に疑義がある場合は、お申し出ください。

（２）【海外用】海外で使用する接種証明書（書面版）

海外へ渡航する際に必要な方へ、新型コロナワクチン接種証明書（海外用）を発行します。
【お願い】海外渡航予定がない方については、接種時にお渡ししている接種済証または接種記録書をもって、ワクチンを接種済みであることを示すことができます。

発行するもの

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書【海外用及び日本国内用】
※接種記録に不備がある場合、証明は後日となります。

対象者

ワクチン接種日時点で臼杵市に住民票のあった方で、海外渡航のために必要な方

必要書類

1.申請書
2.本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等）
3.旅券（パスポート）又はその写し【海外用の場合】
　※有効期限をご確認ください。

　＜ご持参いただくと発行がスムーズになる書類（紛失した場合を除く）＞
4.接種券（接種券番号がわかるもの）
5.接種証明書類（接種済証、接種記録書）

　＜場合により必要な書類＞
6.旅券に旧姓・別姓・別名（英字）の記載がある場合
　旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）  

7.   郵送で受取する場合　返信用封筒（切手の貼付、返送先の記載必須）
　※原則、住民票のある住所地（住民登録地）へ送付します。
　※やむを得ず住民登録地以外に返送を希望される場合は、請求者が返送希望先にお住まいであることが確認できる書類（例：消印付郵便物、公共料金の請求書 等の写し）を同封してください。

8.  代理人の場合　　委任状（原則、申請者の名前は自署願います。）※代理人の本人確認書類（マイナンバーカード等）が必要です。

申請方法

1.窓口

下記窓口まで必要書類をお持ちください。

2.郵送　　

•  赤字で「新型コロナワクチン接種証明書交付申請書在中」と記載し、下記窓口へ郵送してください。
•  必要書類（申請書、委任状以外は写し）と返信用封筒（切手の貼付、返送先の記載必須）を同封してください。　

窓口・書類の郵送先

〒875-8501
大分県臼杵市大字臼杵７２番１（臼杵市役所1階14番窓口）
臼杵市役所 保険健康課 医療福祉政策グループ

注意事項

•  証明書の発行に手数料はかかりません。
•  海外渡航時に使用する旅券（パスポート）を必ずご持参ください。（接種証明書に旅券番号を印字します）
•  更新前の旅券で接種証明書を発行した場合、旅券の更新後に再度、接種証明書の発行を申請する必要があります。
•  必要書類に不備がある場合、追加の書類をお願いすることがあります。
•  接種記録に疑義がある場合は、お申し出ください。

（３）申請書ダウンロード

　申請書の様式はこちら⇒【臼杵市】新型コロナワクチン接種証明書申請書[PDF：68.8KB]

※代理申請の場合
　委任状および代理人本人確認書類が必要です。（同一世帯員の場合でも必要）
　委任状の様式はこちら　⇒代理権授与通知書（委任状）[PDF：145KB]
　委任状の記入例はこちら⇒（接種証明書用）代理権授与通知書（委任状）[PDF：248KB]
※旅券に旧姓・別姓・別名等の記載がある場合は、旧姓・別姓・別名等が確認できる書類が必要です。　　　

＜交付について＞
窓口の場合：申請を受け付けた後、接種履歴が確認でき次第、発行いたします。
郵送の場合：申請を受け付けた後、接種履歴が確認でき次第、発送いたします。
　　　　　　(お手元に届くまで、１週間程度お時間をいただくことがあります。）

お問い合わせ

保険健康課