介護保険各種様式(事業者向け)

公開日 2018年1月22日

地域密着型サービス事業者に関する様式

事業所の指定・変更・更新

地域密着型サービス事業所を新規に開設するときや、すでに開設している事業所の届出内容に変更があったとき、指定期間を更新するときには、市へ申請や届出の手続きが必要になります。それぞれの手続きで提出が必要な書類については、「地域密着型サービスの指定に係る提出書類確認表[DOCX:18KB]を参照してください。

指定申請書等

様式名 ファイル
指定申請書 様式第1号(指定申請書)[DOCX:18KB]
変更届出書 様式第2号(変更届出書)[DOCX:16KB]
廃止・休止・再開届出書 様式第3号(廃止・休止・再開届出書)[DOCX:15KB]
指定辞届出書 様式第4号(指定辞退届出書)[DOCX:15KB]
指定更新申請書 様式第5号(指定更新申請書)[DOCX:21KB]

付表

様式名

ファイル
小規模多機能型居宅介護 付表3-1(小規模多機能)[DOCX:20KB] 付表3-2(小規模多機能)[DOCX:17KB]
認知症対応型共同生活介護 付表4(認知症対応型共同生活介護)[DOCX:19KB]
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 付表7-1(定期巡回)[DOCX:19KB] 付表7-2(定期巡回)[DOC:35KB]
看護小規模多機能型居宅介護 付表8(看多機)[DOCX:24KB]
地域密着型通所介護
地域密着型療養通所介護
付表9(地域密着型(療養)通所介護)[DOCX:24KB]

参考様式

様式名 ファイル
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 参考様式1(勤務形態一覧表)[XLS:96KB]
経歴書 参考様式2(経歴書)[XLS:28KB]
事業所設備等の概要 参考様式4(設備等の概要)[DOC:79KB]
介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 参考様式11(誓約書)[DOC:51KB]
暴力団排除に係る誓約書 参考様式16-2(暴力団排除)[DOC:49KB]
役員・管理者等名簿 参考様式17(役員・管理者等名簿)[XLS:29KB]
指定介護機関(生活保護法)のみなし指定に係る確認書 生活保護法のみなし指定[DOC:50KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表等

様式名 ファイル
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 別紙1-3(介護老人福祉施設)[XLS:173KB]

看護小規模多機能型居宅介護
小規模多機能型居宅介護

別紙1-3(看多機・小多機)[XLS:37KB]

定期巡回・随時対応型訪問介護看護
夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護

別紙1-3(定期巡回・夜間対応・地域通所)[XLS:34KB]
認知症対応型共同生活介護 別紙1-3(認知症対応型共同生活介護)[XLS:32KB]
認知症対応型通所介護 別紙1-3(認知症対応型通所介護)[XLS:26KB]
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別紙2(体制等に関する届出書)[XLS:55KB]

地域密着型通所介護事業所等を利用した宿泊サービス

地域密着型通所介護事業所の設備を利用して、夜間に宿泊サービスを提供する場合には、サービス内容についてあらかじめ市へ届け出ることが必要です。
届出には以下の様式を使用してください。

宿泊サービスの実施に関する届出書[DOCX:22KB]

 

実地指導

自己点検シート

サービスの種類 自己点検シート 加算点検シート

定期巡回・随時対応型

訪問介護看護

自己点検シート(定期巡回)[PDF:319KB] 加算点検シート(定期巡回)[PDF:307KB]
地域密着型通所介護 自己点検シート(地域密着型通所介護)[PDF:1MB] 加算点検シート(地域密着型通所介護)[PDF:445KB]
看護小規模多機能型居宅介護 自己点検シート(看多機)[PDF:1MB]  
療養通所介護 自己点検シート(療養通所介護)[PDF:2MB]  
認知症対応型共同生活介護 自己点検シート(グループホーム)  

その他

様式名 ファイル
利用者名簿 利用者名簿(地域密着型サービス)[XLS:30KB]

 

介護職員処遇改善加算

計画の届出

処遇改善加算を算定する場合は、前年度の2月15日までに届出が必要です。
介護職員処遇改善加算に関する考え方及び事務処理手順[DOC:109KB]

様式名 ファイル
介護職員処遇改善加算届出書(事業所ごと) (別紙様式3)介護職員処遇改善加算届出書(事業所単独用)[DOC:44KB]

介護職員処遇改善加算届出書(法人一括)

(別紙様式4)介護職員処遇改善加算届出書(法人一括用)[DOC:44KB]
介護職員処遇改善計画書 (別紙様式2)介護職員処遇改善計画書[DOCX:46KB]
指定権者内事業所一覧表 (別紙様式2 添付書類1)介護職員処遇改善計画書(市内事業所一覧表)[XLSX:22KB]

届出対象都道府県内一覧表

(別紙様式2 添付書類2)介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表)[XLSX:20KB]
都道府県状況一覧表 (別紙様式2 添付書類3)介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表)[XLSX:19KB]
介護職員処遇改善計画書の周知確認書 (参考様式1)周知確認書[DOCX:14KB]
処遇改善計画書チェックリスト チェックリスト[XLSX:20KB]
介護職員処遇改善加算に係る変更届出書 (別紙様式7)介護職員処遇改善加算に係る変更届出書[DOC:33KB]
介護職員処遇改善加算取得辞退届 (別紙様式8)辞退届[DOC:44KB]

実績報告

実績報告書の作成要領
実績報告書の作成について(平成28年度用)[DOC:75KB]

様式名 ファイル
介護職員処遇改善実績報告書【別紙様式5】 別紙様式5(介護職員処遇改善実績報告書)※平成28年度用[DOC:60KB]
市内事業所一覧表【別紙様式5(添付書類1)】 別紙様式5(添付書類1)[XLS:46KB]
賃金改善所要額内訳表【別紙様式5-2】 別紙様式5-2(賃金改善所要額内訳表)[XLS:47KB]
都道府県状況一覧表【別紙様式5(添付書類2)】 別紙様式5(添付書類2)[XLS:36KB]
市町村一覧表(再掲)【別紙様式5(添付書類3)】 別紙様式5(添付書類3)[XLS:28KB]

お問合せ

高齢者支援課
介護保険グループ
電話:(0972)86-2717

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  • 臼杵市役所臼杵庁舎TEL:0972-63-1111(代表)
  • 臼杵市役所野津庁舎TEL:0974-32-2220(代表)

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