申請書ダウンロード

国民健康保険に関する申請をする際に必要になる届書、申請書の一覧です。

平成28年1月より、個人番号法（マイナンバー）の施行により本人確認の徹底が義務化されています。
手続きをされる際は、本人確認書類をご持参ください。（※1参照）
申請によっては申請書に添付するもの（領収書、医証など）が必要になることがございますので、ご不明な点は事前にお問い合わせください。

窓口で必ず必要になるもの	本人確認書類※1
ご本人ではない方（同一世帯にお住いの方など）がお越しになる場合	申請する方とお越しいただく方の本人確認書類※1
郵送での申請	各申請書をダウンロード・印刷し、必要事項を記入 本人確認書類※1のコピー 返信用封筒 （返信先の郵便番号・宛先等を記入して切手を貼ったもの）を同封の上、郵送

※1　本人確認書類とは、運転免許証や個人番号カードなど氏名、生年月日または住所と顔写真が確認できるものです。
上記のものをお持ちでなければ、公的医療保険の保険証、年金手帳や官公署などから発行・発給された書類など2つ以上をお持ちください。

申請書名	説明
資格喪失届[PDF：55.7KB]	国民健康保険の喪失の届書です。 届け出に必要なもの：脱退する方全員分の新しい職場の健康保険に加入したことがわかるもの（職場の健康保険証など） ※（2024.2.1更新）スマーフォンなどから利用できる喪失届専用のフォームをご用意しました。 次のQRコードまたはリンクからアクセスしてください。　  リンク
健康保険等資格取得（喪失）証明証	国民健康保険証をつくるために必ず必要になる書類です。 大分県のホームページで資格等取得（喪失）連絡票と検索してください。 又は、トップページの上部で 組織からさがす > 福祉保健部 > 国保医療課 > 国民健康保険制度、国民健康保険・国民年金の手続等と進んでください。
被保険者証再交付申請[PDF]	国民健康保険証の再交付の申請書です。
限度額認定証申請書[PDF]	高額な医療費が発生する場合、窓口負担を限度額までに抑える証明書を発行するための申請書です。 ※限度額は、世帯により異なります。まずはお問い合わせください。
高額療養費支給申請書[PDF]	高額療養費を請求するための申請書です。 届け出に必要なもの：お支払いいただいた医療費の領収書
療養費支給申請書[PDF]	医療費を全額医療機関に支払った場合など療養費を請求するための申請書です。
食事療養費標準負担額[PDF]	住民税非課税世帯の方は、入院が過去12か月で90日を超えた場合、食事代の標準負担額が変わります。 再度申請が必要で適用になりますが、90日を超えて適用日までの食事代の差額を請求するための申請書です。 届け出に必要なもの：入院日数が証明できるもの
特定疾病認定申請書[PDF]	厚生労働大臣の定める疾病をお持ちの方の医療費の限度額を証明する申請書です。