国民健康保険

公開日 2016年1月1日

申請書ダウンロード

国民健康保険に関する申請をする際に必要になる届書、申請書の一覧です。

平成28年1月より、個人番号法(マイナンバー)の施行により本人確認の徹底が義務化されています。
手続きをされる際は、本人確認書類をご持参ください。(※1参照)
申請によっては申請書に添付するもの(領収書、医証など)が必要になることがございますので、ご不明な点は事前にお問い合わせください。

窓口で必ず必要になるもの 本人確認書類※1
印鑑
ご本人ではない方(同一世帯にお住いの方など)がお越しになる場合 申請する方とお越しいただく方の本人確認書類※1
申請される方とお越しいただく方の印鑑
郵送での申請 各申請書をダウンロード・印刷し、必要事項を記入
本人確認書類※1のコピー
返信用封筒 (返信先の郵便番号・宛先等を記入して切手を貼ったもの)を同封の上、郵送

※1 本人確認書類とは、運転免許証や個人番号カードなど氏名、生年月日または住所と顔写真が確認できるものです。
上記のものをお持ちでなければ、公的医療保険の保険証、年金手帳や官公署などから発行・発給された書類など2つ以上をお持ちください。

申請書名 説明
国保資格取得[PDF:34KB]

国民健康保険の取得の届書です。
詳しくは、国民健康保険の加入・脱退をご覧ください。
届け出に必要なもの:職場の健康保険をやめた証明書(健康保険喪失証明書など)

国保資格喪失[PDF:35KB] 国民健康保険の喪失の届書です。
詳しくは、国民健康保険の加入・脱退をご覧ください。
届け出に必要なもの:新しい職場の健康保険に加入したことがわかるもの(職場の健康保険証など)
健康保険等資格取得(喪失)証明証[PDF:78KB] 国民健康保険証をつくるために必ず必要になる書類です。
こちらの様式は臼杵市で用意しているもので必ずしもこの様式で提出する必要はありません
保険証再交付[PDF:33KB] 国民健康保険証の再交付の申請書です。
高齢受給者証再交付[PDF:33KB] 高齢受給者証の再交付の申請書です。
限度額適用標準負担減額認定証申請[PDF:89KB]

高額な医療費が発生する場合、窓口負担を限度額までに
抑える証明書を発行するための申請書です。
詳しくは、高額療養費の給付をご覧ください。
※限度額は、世帯により異なります。まずはお問い合わせください。

高額療養費支給申請書[PDF:118KB]

高額療養費を請求するための申請書です。
詳しくは、高額療養費の給付をご覧ください。
届け出に必要なもの:お支払いいただいた医療費の領収書
療養費申請書[PDF:51KB] 医療費を全額医療機関に支払った場合など療養費を請求するための申請書です。
詳しくは、療養費の給付をご覧ください。
食事療養費差額申請[PDF:51KB] 住民税非課税世帯の方は、入院が過去12か月で90日を超えた場合、食事代の標準負担額が変わります。
再度申請が必要で適用になりますが、90日を超えて適用日までの食事代の差額を請求するための申請書です。
届け出に必要なもの:入院日数が証明できるもの
特定疾病申請[PDF:33KB] 厚生労働大臣の定める疾病をお持ちの方の医療費の限度額を証明する申請書です。
詳しくは、高額療養費の特定疾病の給付をご覧ください。
個人番号確認同意書[PDF:52KB] 申請をされるご本人が来庁されない場合、同意書が必要となります。

お問合せ

保険健康課
(内線1146・臼杵庁舎)

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  • 臼杵市役所臼杵庁舎TEL:0972-63-1111(代表)
  • 臼杵市役所野津庁舎TEL:0974-32-2220(代表)

※直通のダイヤルインや通話料金、電話交換システムに関することは、お問合せページをご覧ください。